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Wirklichkeit und Wirksamkeit in der Psychotherapie

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Bruce Wampolds Buch „The Great Psychotherapy Debate“ von 2001 gilt heute schon als Klassiker der Psychotherapieforschung, der sich entschieden vom „medizinischen Modell“ der gegenwärtigen Mainstream-Psychotherapie abgrenzt. 2015 ist eine zweite, überarbeitete Auflage in Ko-Autorenschaft mit Zac E. Imel erschienen, die in einer Adaption von Christoph Flückiger auch erstmals einem deutschsprachigen Publikum zugänglich gemacht worden ist. Stefan Beher hat das Buch rezensiert.

Stefan Beher, Bielefeld: Wirklichkeit und Wirksamkeit in der Psychotherapie: Eine Rezension zur „Psychotherapie-Debatte“ von Wampold, Imel und Flückiger

Die Frage, wie Psychotherapien wirken, beschäftigt uns, seitdem es Psychotherapien gibt. Beinahe könnte man die Geschichte der Psychotherapie als den Versuch rekonstruieren, spezifische Wirkmechanismen zu finden, die verlässlich zu erwünschten Effekten führen. An einem gibt es heute keinen Zweifel mehr: Psychotherapien wirken. Doch wie diese Wirkungen zu erklären sind und was wirklich die zugehörigen Effekte herbeiführt – darüber gibt es, auch nach über hundert Jahren Forschung, bislang wenig Aufschluss. Bruce Wampoldund Zac Imel versuchen nun in der zweiten, völlig neu überarbeiteten Auflage ihrer bereits zu Anfang des Jahrtausends vieldiskutierten „Great Psychotherapy Debate“, die von Christoph Flückiger übersetzt und an den deutschen Sprachraum adaptiert wurde (Hogrefe Verlag, 2017), die Geschichte der Psychotherapieforschung nachzuzeichnen und ihren aktuellen Stand in einigen wesentlichen Ergebnissen zusammenzufassen. 

Danach fällt die Bestimmung der absoluten Wirksamkeit von Psychotherapie erstaunlich eindeutig aus: Psychotherapien wirken, das finden Meta-Analysen seit 40 Jahren wieder und wieder, mit einer Effektstärke von etwa 0.8 – einem Wert also, der besagt, dass 80% der mit Psychotherapie behandelten Klienten eine bessere Entwicklung nehmen als eine nichtbehandelte Kontrollgruppe. Wenngleich immer mitbedacht werden sollte, dass die erreichten Effekte in ihrer Höhe individuell höchst unterschiedlich ausfallen, erscheint dieser Wert nicht nur überraschend hoch und robust über die Jahrzehnte; er stellt auch zahlreiche etablierte Verfahren in der Medizin teilweise deutlich in den Schatten.

Schwieriger wird es, diese Effekte nun genauer zu erklären – oder sich überhaupt vorzustellen, was in Psychotherapien eigentlich entscheidend geschieht. Hier hat sich nicht nur in der Forschung, sondern ebenso in unserem Gesundheitswesen eine Vorstellung durchgesetzt, die Psychotherapie analog zu medizinischen Behandlungen versteht – das von Wampold und Kollegen so genannte „Medizinische Metamodell“. Damit ist gemeint, dass psychische „Krankheiten“ ähnlich wie körperliche Erkrankungen über bestimmte „Symptome“ definiert werden und dass eine Behandlung darauf abzielt, mit genau auf diese Symptome abgestimmten Interventionen die Krankheit zu lindern oder gar zu heilen. Mit dieser basalen Vorstellung, die in der Medizin nicht nur zu großen Behandlungserfolgen geführt hat, sondern die auch sozial mittlerweile gut eingeführt ist und deshalb intuitiv einleuchtet,ohne weiterer Erklärung zu bedürfen, hat sich Psychotherapie, auch und gerade in Deutschland, im öffentlichen Gesundheitswesen ihren Platz und im öffentlichen Diskurs ihre Anerkennung erkämpft – aus Sicht der Psychotherapie, aber auch für ungezählte Klienten insbesondere in Deutschland, die heute ihre Therapien weitgehend durch das öffentliche Kassensystem erstattet bekommen, ein riesiger Erfolg, der kaum zu überschätzen ist. Noch die Methodik der zu Grunde liegenden, die Therapien betreffende Forschung wurde dabei dem medizinischen Feld entnommen: Orientiert an Studien zur Wirksamkeit von Medikamenten müssen Therapieverfahren, um als wirksam zu gelten, sich in randomisiert-kontrollierten Studien beweisen. Dabei werden eingegrenzte Störungsbilder (Diagnosen) mit manualisierten, d.h. in ihren Einzelschritten ausführlich beschriebenen und festgelegten, insbesondere stets gleich ausgeführten Interventionen behandelt und in ihrem Ergebnis mit Kontrollgruppen verglichen, die zuvor anders oder gar nicht behandelt wurden. Das, was eine Therapie wirksam macht, besteht nach dieser Vorstellung also in einem bestimmten Verfahren, einer Technik, die in der Therapie angewendet wird – ähnlich einem Arzneistoff in der Medizin. Und nur Therapieverfahren, die über randomisiert-kontrollierte Studien ihre Überlegenheit zu Kontrollgruppen oder mindestens ihre Gleichwertigkeit zu bereits überprüften Verfahren belegen können, gelten als „evidenzbasiert“, also wirksam, weil sie alternativen Behandlungsformen und insbesondere bloßen Erwartungseffekten gegenüber sich als überlegen erwiesen haben. Auch die Systemische Therapie hat im vergangenen Jahr auf Grundlage solcher Studien ihre sozialrechtliche Anerkennung erhalten – als „wirksames Verfahren“ im „Medizinischen Metamodell“.

Wampold et al. halten nun eben dieses Modell aus Sicht der Therapieforschung für nicht sehr überzeugend und bestreiten sehr grundsätzlich die Existenz einer allgemein überlegenen „Technik“, die auf bestimmte Diagnosen „passt“ wie ein Medikament auf eine Krankheit – ähnlich der in den Erziehungswissenschaft gängigen Hypothese, dass Unterricht relativ unabhängig von konkreten Lernmethoden „wirkt“. Dazu belegen sie an einer Vielzahl von Studien und Meta-Analysen, dass es für den Erfolg einer Therapie gar nicht entscheidend ist, wie strikt sich ein Therapeut an ein bestimmtes Vorgehen hält, wie hoch also seine Adhärenz zum Therapiemanual ausfällt. Während in der Medizin „gepanschte“ Medikamente ein Risiko darstellen, erscheinen in der Psychotherapie in diesem Sinn „unrein“ verabreichte Therapien also möglicherweise eher günstig, zumindest kaum schädlich. Auch wenn die Forschungsergebnisse differenziert ausfallen, kann zumindest keine Rede davon sein, dass eine Therapie umso wirksamer ist, je genauer das zur Diagnose passende Manual befolgt wird – obwohl das „Medizinische Metamodell“ ja gerade davon ausgehen müsste. Und mehr noch: In sogenannten Dismanteling-Studien konnte gezeigt werden, dass das Unterlassen zentraler Interventionen aus dem Manual überhaupt keine großen Auswirkungen auf das Therapieergebnis als solches erbrachte. Aber es kommt noch schlimmer für das „Medizinische Metamodell“: In der Regel ergeben vergleichende Therapiestudien nämlich, dass inhaltlich sehr verschiedene Interventionen für dieselbe Störung an einer Gruppe von Klienten gleich wirksam erscheinen – eine für allgemeine Spezifitätsannahmen nach dem Vorbild von Medizin durchaus schwer verdauliche Befundlage. Zwischen den verschiedenen Therapieschulen, so Wampold und Kollegen, ergäben sich in dieser Weise zumindest keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich ihrer Wirksamkeit. Oder, wenn doch, dann nur deswegen, weil mit gezinkten Karten gespielt werde – mit Kontrollgruppen nämlich, die man, in Abwandlung des in der Therapieforschung bekannten Prinzips des „intent to treat“, nach dem alle ursprünglich für die Behandlung rekrutierten Klienten in die Auswertung der Studie mit einbezogen werden sollen, um die Ergebnisse nicht zu verzerren, als „intent to fail“ bezeichnen müsste. Solche Kontrollgruppen seien allerdings in der Forschung ziemlich häufig, was den „Erfolg“ vieler der gängigen Vergleichsstudien gut erkläre. Umgekehrt erscheinen die Therapeuten aus deren Behandlungsgruppen oft besonders gut ausgebildet und motiviert; nicht selten erforschen die „Erfinder“ einer Therapieform gern die Wirksamkeit ihrer eigenen Modelle und sind daher schon im Vorfeld zu Gunsten „ihrer“ Behandlung voreingenommen – ein Umstand, der als „Allegiance“-Effekt in die Literatur eingegangen ist und oft in engem Zusammenhang zum Studienergebnis steht. Effektstärken, die von und an denjenigen gemessen wurden, die eine Intervention selbstentwickelt haben, fallen teilweise doppelt so hoch aus wie solche, die neutralere Personen am selben Vorgehen beobachten können. Wampold et al. betonen daher die Wichtigkeit des Umstandes, dass „faire“ Vergleichsgruppen nur aus „ernstgemeinter“ Therapie bestehen dürfen, also einer Therapie, die sowohl die Therapeuten als auch deren Klienten als Therapie überzeugt und die auch entsprechend motiviert und kompetent dargeboten wird. Solche Behandlungen, sog. bona fide treatments, unterscheiden sich jedoch dann in aller Regel nicht oder nur noch minimal voneinander – ein Befund, der ebenfalls schwer mit der Idee vereinbar ist, die gerade die unterschiedliche Wirksamkeit verschiedener Verfahren besonders betont und vorrangig „evidenzbasierte“ Psychotherapie nach medizinischem Vorbild von nicht-evidenzbasierter unterscheidet. Die Autoren führen nach eigenen Berechnungen lediglich 1% der Ergebnisvarianz einer Therapie auf die Behandlungsart in diesem Sinne zurück, was bedeutet, dass 42% der Klienten aus „unterlegenen“ Behandlungen bessere Ergebnisse erzielen als solche, die eine „überlegene“ Behandlung erhalten haben. So ist vielleicht auch kaum erstaunlich, dass Studien zur allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie auch nach dem Triumph der Evidenzbasierung in unserem Gesundheitssystem nach wie vor deren Effektstärke in erstaunlicher Einigkeit mit etwa 0,8 angeben. Mit anderen Worten: Psychotherapie wirkt heute genauso gut wie vor 40 Jahren, und das evidenzbasierte Modell ist selber nicht besonders evidenzbasiert.

Interessanterweise gehen Wampold et al. davon aus, dass Veränderungen im Verlauf der Therapie überhaupt nur zu 13,8% durch die Therapie selbst aufgeklärt werden könne. Die restliche Varianz hänge an außertherapeutischen Faktoren: Klienten wechseln den Job, sie verlieben sich, haben einen Verkehrsunfall, gewinnen auf dem Aktienmarkt oder auf dem Tennisplatz, verlieren einen Zahn oder eine enge Beziehung – zusammengefasst: Sie führen ein Leben in den 167 Stunden pro Woche, in denen sie keine Therapie besuchen, das ebenfalls erkennbaren Einfluss auf ihr Handeln und Erleben ausübt. Manchmal reichen vielleicht schon kurze Gespräche mit dem Partner, ein eindrücklicher Gesichtsausdruck der Tochter in einem emotionalen Moment oder die beiläufige Bemerkung einer entfernten Bekannten aus, um uns nachhaltig zu erschüttern. Und auch die eher fixen Merkmale einer Person, ihre Offenheit, ihre Motivation, ihre sozialen Fähigkeiten spielen keine ganz unwichtige Rolle für eine erfolgreiche Therapie. So gesehen sind die 13,8% für eine einzelne Stunde dann also auch kein wirklich schlechter Wert – zumal sie eben, siehe oben, für etwa 80% der Klienten einensehr deutlichen Unterschied ergeben.

Entscheidende therapeutische Wirkfaktoren innerhalb der 13,8% erklärter Varianz sehen die Wampold und Kollegen nun vor allem in mehr allgemeinen Variablen: in der therapeutischen Allianz, gemeinsamer, kooperativer Zielvereinbarungen, aber auch in der Person des Therapeuten. Obwohl die Person des Therapeuten in der klassischen Forschung entweder gar keine Bedeutung zugeschrieben bekommt oder als Störquelle für die Reinheit der Ergebnisse behandelt wird, zeigen viele Studien eine Bedeutsamkeit, die zwar über große Fallzahlen nicht riesig ist, aber jedenfalls höher als das „spezifische“ Verfahren eingeschätzt werden muss. Dabei scheinen Unterschiede zwischen den Beziehungen, die ein Therapeut mit unterschiedlichen Klienten unterhält, eine sehr viel geringere Rolle zu spielen als die Unterschiede zwischen Therapeuten in ihrer Fähigkeit, günstige Beziehungen zu einer Vielzahl an auch heterogenen Klienten zu schmieden. Anders gesagt: Es gibt extrem gute Therapeuten, mit großen Erfolgsquoten, und es gibt extrem schlechte Therapeuten, bei denen wenig Klienten profitieren. Besonders erfolgreiche Psychiater erzielen noch mit der Verabreichung von Placebos deutlich günstigere Ergebnisse als wenig erfolgreiche mit Imipramin, einem trizyklischen Antidepressivum! Interessanterweise spielt die konkrete Methode, die erfolgreiche Therapeuten anwenden, gar keine Rolle für ihren Erfolg – wohl aber die Tatsache, dass sie selbst von dieser Methode überzeugt sind. Vielleicht ist es dann auch gar nicht mal eine so schlechte Nachricht für Klienten, dass sich Therapeuten ähnlich wie Autofahrer bewerten: fast alle halten ihre eigenen Fähigkeiten für überdurchschnittlich gut.

Während Faktoren, die entscheidend mit der Spezifität des Behandlungsmodells zusammenhängen, nach Berechnungen von Wampold und Kollegen nicht mehr als etwa 10% der Varianz innerhalb der 13,8% des Therapieanteils an der Gesamtvarianz erklären können, liegen die Werte für Therapeuteneffekte, Empathie, Allianzeffekte und Zielkonsens/Kollaboration allesamt bei über 50%; im letzten Fall sogar bei über 80%. Die Autoren stellen auf Grundlage dieser Befunde dem „Medizinischen Metamodell“ ein „Kontextuelles Metamodell“ gegenüber, das sich nach eigener Definition durch drei entscheidende Bedingungen auszeichnet: 1. Durch eine „echte“ Beziehung zwischen Klienten und Therapeuten, die sich durch Interesse aneinander, positive Zuwendung, Empathie und Wertschätzung auszeichnet. 2. Durch eine kontinuierliche Einigung bezüglich der in der Therapie angestrebten Ziele und den dorthin führenden Vorgehensweisen und 3. Durch eine klar formulierte und überzeugende therapeutische Vorgehensweise, d.h. einem plausiblen Ritus, der zur Bearbeitung der Thematik eingesetzt wird.

Das „Kontextuelle Metamodell“ betont also insbesondere die Bedeutung von Faktoren, die in der Geschichte der Therapieforschung schon in den 1930er Jahren von Saul Rosenzweig als „unspezifische“ Effekte in der Literatur beschrieben wurden; es legt aber ebenso Wert auf den Umstand, dass eine therapeutische Vorgehensweise insgesamt überzeugt – und zwar sowohl Therapeut als auch Klient. Diese Idee, die ebenfalls schon vor vielen Jahrzehnten beschrieben wurde, insbesondere in dem immer noch höchst lesenswerten Buch „Die Heiler“ von Jerome Frank Anfang der 1960er Jahre, führt auf ein weniger medizinisches und mehr sozialwissenschaftliches Verständnis von Psychotherapie, aus dem heraus Therapeuten leicht als Nachkömmlinge oder zeitgemäße Varianten von Schamamen und Priestern erscheinen. Die Überzeugungskraft von deren Verfahren ergibt sich stets auch aus dem Entwicklungsstand der Gesellschaft, die sie praktiziert; an sozial geteilten Vorstellungen über Heilung und zur Heilung nützlichem Vorgehen, die sich im Laufe der Zeit verändern und die in unserer differenzierten Gesellschaft wohl viel pluralistischer und individueller ausfallen als etwa in einer Stammesgesellschaft – die aber deshalb nie „beliebig“ sind. Und die, heute, eben auch an der Medizin orientierte Vorstellungen über psychotherapeutische Heilung miteinschließen.

Die „Psychotherapie-Debatte“ ist dann in weiten Teilen der Versuch, dieses breitere, sozialwissenschaftliche Grundverständnis von Psychotherapie als „Kontextuelles Metamodell“ dem „Medizinischen Metamodell“ gegenüberzustellen und mit Blick auf über 100 Jahre Psychotherapieforschung zu diskutieren, welches dieser beiden Modelle zu den verschiedenen Ergebnissen am besten passt. Ohne die Spannung zu verderben: Es gibt einen klaren Sieger.

Was lernen wir nun aus diesem neuen Buch? Zunächst einmal, dass es sich bei Psychotherapien um enorm komplexe Vorgänge handelt, in denen unübersehbar viele Faktoren ein Ergebnis beeinflussen. Dass noch deutlich mehr Veränderung im Leben von Klienten über Faktoren angestoßen wird, die außerhalb von Therapien liegen und die Bedeutung der Anwendung spezifischer Techniken, die generell auf bestimmte Diagnosen „passen“, im Allgemeinen stark überschätzt wird. Und dass es doch einen deutlichen Unterschied macht, ob eine Psychotherapie aufgesucht wird oder eben nicht – vielleicht nicht völlig, aber doch überraschend unabhängig davon, welche Vorstellungen der Therapeut über seine eigene Wirksamkeit so mitbringt. Eine gute Allianz scheint von besonderer Bedeutung zu sein, als gelungener Aushandlungsprozess zwischen zwei Personen. Therapeutinnen, denen es gelingt, mit vielen unterschiedlichen Persönlichkeiten gute Kooperationen einzugehen, sind klar im Vorteil. Ohnehin gerät man schnell in Schwierigkeiten, wenn man sich das Geschehen einer Psychotherapie als ein Zusammenwirken voneinander unabhängiger Komponenten vorstellt, über die kontextfrei zu disponieren wäre und die mehr oder weniger mechanistisch miteinander in Verbindung treten. Insofern führt noch die Unterscheidung in „spezifische“ und „unspezifische“ Wirkfaktoren schnell in eine Art Sackgasse, nicht nur deshalb, weil jede spezifisch beschriebene Intervention viele unspezifischen Aspekte fokussieren und jede unspezifische Intervention nach Maßgabe seines individuellen Erlebens sehr spezifisch bei einem Klienten wirksam werden kann. Dieser Schwierigkeit entgehen auch Wampold et al. nicht ganz, zumal viele ihrer zentralen Ergebnisse auf korrelativen Studien beruhen, weniger auf experimentellen Daten, die aber zumindest für Kausalaussagen herangezogen werden müssten. Letztlich bleibt die Psychotherapie eben eine ganz normale Profession, die sich unter anderem dadurch auszeichnet, unsichere Lagen unter hoher Unsicherheit zu bearbeiten, die es mit einer Überfülle an unbekannten Wechselwirkungen zu tun hat und in der schon die Komplexität der Interaktionssituation wirksam ausschließt, das Vorgehen als pure Applikation irgendeiner Art von „Wissen“ zu verstehen, das stets adäquat abgerufen und umgesetzt werden könnte. Damit soll freilich keineswegs ausgeschlossen werden, sich ernsthaft und kritischmit dem verfügbaren Wissen auseinanderzusetzen – im Gegenteil, die „Psychotherapie-Debatte“ sollte in jedem Fall geführt, und in diesem Fall auch von jedem, der therapeutisch arbeitet: gelesen werden.

Am Ende entscheiden die Strukturen – um nicht zu sagen: die Spezifität! – einer individuell sinnerlebenden Psyche über Spezifität und Bedeutung, nicht zuletzt auch über Art und Ausmaß einer innerhalb dieser Strukturen möglichen, eigenen Veränderung. Deshalb ist die Beschreibung von (Einzel-)Fällen (…) oft so lehrreich. Deshalb muss sich aber auch ein Meta-Modell namens Systemtheorie angesichts des neuesten Stands der Therapieforschung, so wie Wampold und Kollegen ihn in diesem äußerst lesenswerten Band für uns aufbereitet haben, kaum hinter den offiziellen Beschreibungen von Psychotherapie durch unser Gesundheitswesen verstecken.Eine Denkweise, die Psychotherapie mehr kommunikationstheoretisch als soziale Wirklichkeit beschreibt, den Eigenstrukturen ihrer Klienten große Freiheiten im Sensemaking zubilligt und sich an diesen, etwa durch strikte Auftragsklärung, von Beginn an orientiert; die Klienten in ihrer Eingebundenheit in soziale Strukturen und Beziehungen begreift und damit einen besonderen Sinn auch für extratherapeutische Therapiefaktoren entwickelt – eine solche Denkweise darf sich von der zeitgenössischen Therapieforschung jedenfalls durchaus auch ermutigt fühlen.

(Mit freundlicher Genehmigung aus Kontext 3/2019).

Eine weitere Rezension von Peter Kaimer und Hans Preß in systeme 2016

Bruce E. Wampold, Zac E. Imel & Christoph Flückiger (2018): Die Psychotherapie-Debatte. Was Psychotherapie wirksam macht. Göttingen (Hogrefe)

400 Seiten
ISBN: 9783456856810
Preis: 39,95 €

Verlagsinformation:

Die zweite Auflage des Titels „The Great Psychotherapy Debate“ von Bruce E. Wampold und Zac E. Imel liegt nun in der deutschsprachigen Adaption von Christoph Flückiger vor. Das Buch gibt einen umfassenden Überblick über die psychologische Therapieforschung, ihre Geschichte und über die verschiedenen Ansätze, die zur Untersuchung der Wirksamkeit verwendet werden. Zentrale therapeutische Methoden und Interventionen werden verständlich dargestellt und anhand aktueller Forschungsliteratur kritisch hinterfragt. Die Autoren vergleichen die herkömmlichen Untersuchungsansätze, die nur die Betrachtung spezifischer Wirkfaktoren berücksichtigen, mit dem eigens von ihnen entwickelten Kontextmodell, das von methodenübergreifenden Einflüssen ausgeht. Dafür stellen sie beide Modelle dar, leiten Hypothesen zur Therapiewirksamkeit ab und überprüfen anschließend ihre Annahmen anhand der aktuellen empirischen Literatur. Nach diesem Vergleich kommen sie zu dem Fazit, dass übergreifende Faktoren, wie etwa die Therapeuteneigenschaften, für die Wirksamkeit der Psychotherapie eine wichtige Rolle spielen. Damit versöhnen sie nicht nur unterschiedliche Ansätze, sondern sie ermutigen auch Kliniker dazu, pragmatisch-integrativ und methodenübergreifend zu arbeiten.

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