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Was wirkt in der Psychotherapie?

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Wolfgang Loth, Niederzissen

Mit der Serie „Psychotherapeutische Dialoge“ hat Uwe Britten ein Format entwickelt, das zuverlässig für ebenso interessante wie fundierte Erkundungen spezifischer Fragestellungen aus dem Bereich der Psychotherapie sorgt. Eingeladen zum Gespräch sind stets zwei profilierte KollegInnen, die zum Thema publiziert haben und, idealerweise, unterschiedliche Positionen dazu vertreten. Wenn es gut läuft, können sich dabei belebende Momente ergeben, ein Hineinbewegen in noch nicht verphraste Beschreibungen eigener Prämissen, Suchbewegungen und Arbeitserfahrungen, sowie deren Einbettung in theoretisches Rüstzeug. Uwe Britten erweist sich dabei als ein spannender Impulsgeber. Er überblickt erkennbar ein weites Feld, schaut über Tellerränder, bohrt nach und liefert Stichworte, die sich in der Regel nicht einfach so abarbeiten lassen. Es sind, um das abzuschließen, also erhellende Eindrücke zu erwarten, wenn man Bücher dieser Serie in die Hand nimmt.

Wie ist es in diesem Fall? Bernhard Strauß und Ulrike Willutzki vertreten beide ihr Fach in universitärerer Forschung und Lehre und haben beide gewichtige Beiträge zur Psychotherapieforschung geleistet. Strauß reflektiert Psychotherapie eher in Bezug auf seine psychoanalytische Praxis, Willutzki in Bezug auf kognitive Verhaltenstherapie. Dies jedoch nicht im Sinne orthodoxen Bestehens auf einer jeweils „wahren“ Lehre, sondern sowohl theoretisch als auch in konkreten Projekten vernetzt. So ergeben sich unter anderem Impulse aus Psychodrama, Bindungstheorie und Systemtheorie. Insgesamt ergibt das kein Streitgespräch, keine Auseinandersetzung mit gegnerischen Positionen, sondern eine Auseinandersetzung mit dem Thema. Das ist einerseits wohltuend, benötigt jedoch erkennbar Brittens Witz und Anregungssicherheit. Da dies gegeben ist, kann das Gespräch seinen gewinnbringenden Verlauf nehmen.

Nun wäre es unrealistisch, von einem solchen Gespräch fundamentale Neuigkeiten zum Beforschen, oder besser: Beforschthaben von Psychotherapie zu erwarten. Die Literatur dazu ist umfassend und wird hierzulande gerade in letzter Zeit durch Wampolds nun auf deutsch vorliegendes Werk zur Psychotherapiedebatte befeuert (1). Die Ergebnisse von Wampolds kontextuell ausgerichteter Forschung werden erwähnt, auch Lamberts patientInnen-fokussierte Forschung, doch eher kursorisch und mit gewisser Skepsis. Die in der Folge von Lamberts 1992 veröffentlichter Studie mittlerweile verbreiteten Kuchenmodelle zur Varianz psychotherapeutischer Wirksamkeit (2) bezeichnen beide als „fragwürdig“ (S.59). Deutlich wird, dass beide eine Perspektive bevorzugen, die das jeweilige individuelle Passen von TherapeutInnen und KlientInnen, beider Erwartungen und Erfolgsvorstellungen in den Blick nimmt. Wenn es darauf ankommt, dass PsychotherapeutInnen und KlientInnen miteinander können, dann sollten, so verstehe ich Strauß und Willutzki, auch die Anteile von beiden daran gewürdigt werden (3).

Spannend und herausfordernd wird das durch den Umstand, dass zwar beide Seiten, TherapeutInnen und KlientInnen, zum Erfolg (redlicherweise auch: Misserfolg) beitragen, dass jedoch die strukturelle Einbettung von Psychotherapie eben eine asymmetrische Betrachtung impliziert. Psychotherapie gilt als „Dienstleistung“, was Strauß und Willutzki unterstreichen, die gewünschte Veränderung im Verlauf der Therapie jedoch nicht. Das heißt: PsychotherapeutInnen haben etwas zu erbringen, was nicht in ihrer Hand alleine liegt. Das ergibt zumindest eine Grauzone. Aus diesem Blickwinkel KlientInnenvariablen oder Allgemeine Faktoren, bzw. außertherapeutische hoch zu gewichten, erscheint zumindest plausibel. Willutzki bemerkt nüchtern: „Menschen machen nicht das, was Therapeuten oder Therapeutinnen wollen, weder, was sie lerntheoretisch noch was sie psychodynamisch einbringen, sondern Menschen machen das, was ihnen entspricht“ (S.51). Strauß widerspricht Willutzki jedoch, als sie an einer Stelle sagt, die meisten Ideen zum Wesen von Therapie hätte sich auch ihre Oma ausdenken können (S.64, bzw. 66). Etwas komplexer ist es dann schon als die basale Erkenntnis, dass es schwer ist, gegen einen Fluss zu schwimmen und dass das Erleben einer hilfreichen Beziehung ein förderlicher Rahmen ist. Da sind sich, Oma hin oder her, auch beide einig. Und Britten führt sie wach und umsichtig an die Fragen heran, die sich aus den Prämissen der bevorzugten Theorien ergeben, aus den Modellen von Therapiewirksamkeit, aus der spezifischen Passung von Variablen und nicht zuletzt aus dem, was die TherapeutInnen aus ihrer eigenen Erfahrung, Prägung und ihren Vorlieben mitbringen.

Das alles liest sich flüssig, verständlich und ich hatte an keiner Stelle den Eindruck, meine Zeit zu vertun mit dieser Lektüre. Es ergab sich, um es so zusammenzufassen, für mich ein plausibler und interessanter Überblick, was PsychotherapieforscherInnen bewegt, wenn sie sich mit der vertrackten Frage beschäftigen, was genau da wohl passiert, wenn sich Menschen in der gemeinsamen Erwartung zusammentun, miteinander etwas Sinnvolles auf den Weg zu bringen. Und dass dieses Sinnvolle im weitesten Sinn etwas Heilsames sei, etwas, was Leid lindert, Beschwerden erträglicher macht, oder sogar: ein „neues Leben“ ermöglicht. Soweit, so gut. Mir scheint jedoch, dass ich dem Buch nicht gerecht werde, wenn ich unterschlage, dass ich nicht nur einiges durch die Lektüre erfahren habe, sondern dass sie mich auch im Wortsinn zum Nach-Denken angeregt hat, und dabei vielleicht etwas anders akzentuiere als die beiden AutorInnen.

Es sind zwei Stellen in dem vorliegenden Buch, die mich nachhaltig beschäftigt haben und die ich dann, obwohl sie vordergründig nichts miteinander zu tun haben, zusammengebracht habe. Zum einen gibt es da Brittens Bemerkung: „Immer noch massiv unterbewertet wird die Systemtheorie, obwohl kaum noch ein Therapeut nicht systemische Fortbildungen durchlaufen hat“ (S.51). Insbesondere Willutzki geht darauf ein und skizziert einige grundlegende systemtheoretische Annahmen und deren Bedeutung. Worüber ich gestolpert bin, ist der Fokus auf Systemtheorie. Dass es nicht nur eine gibt, hat mich dabei nur am Rande interessiert. Wichtiger fand ich, dass der Fokus auf Theorie mir mit einem Schlag verdeutlichte, was das Beforschen dessen, was in Psychotherapien geschieht, so diffizil macht. Zu etwas macht, bei dem man sich entweder in die Notwendigkeit von eigentlich viel größeren Datenmengen rettet (und bedauert, dass dies unhandlich sei) oder in ein Nebeneinander von unhandlichen Querverbindungen. Hier ist der Punkt, an dem Willutzkis Großmutter womöglich eingesehen hätte, dass sie zwar einerseits „kann“, was in der Begegnung geschieht, dass sie aber andererseits vielleicht völlig verwirrt gewesen wäre, wenn sie hätte beschreiben sollen, weshalb sie was wann wie gemacht hat, und wieso anderes nicht. Was ich sagen will: Mir kommt in der Diskussion die Unterscheidung zwischen „drinnen“ und „draußen“ zu kurz. „Drinnen“, im Prozess, passieren viele Dinge gleichzeitig, spezifisch, individuell. Das entscheidende Kriterium ist Anschlussfähigkeit. Und dies wiederum als Basis dafür, Resonanzwahrscheinlichkeiten für mögliche Veränderungen anzuregen. Vorher und nachher, beim Vor- und Nachbereiten, „draußen“ sozusagen, geht es um Konzepte, theoretisches Rüstzeug, Proviant für das „drinnen“. Hier ist auch Psychotherapieforschung angesiedelt und all das, was sie an Proviantangebot aufbieten kann. Das Kriterium für eine hilfreiche Psychotherapieforschung ist in diesem Sinne, inwieweit sie als Heuristik fruchtbar sein kann, sich als stärkende Anregung für den „Binnenblick“ erweist, „den wir in der Hitze des Gefechts, inmitten der Sitzung erhaschen“, wie Daniel Stern und KollegInnen das so schön auf den Punkt bringen (4).

Und der zweite Aspekt: Ulrike Willutzki sagt an einer Stelle: „Wir entwickeln im Umgang mit der Welt zur Komplexitätsreduktion bestimmte Interpretations- und Verhaltensmuster, die dazu führen, dass wir eigentlich nicht auf das reagieren, was im Moment passiert, und spontan nichts Neues entwickeln können“ (S.46). In diesem Sinne habe ich etwas gegen die Formulierung, dass Systemtheorie unterbewertet werde (s.o.). Systemtheorie, so denke ich, kann im Prinzip ebenso wie Verhaltenstheorie oder die psychoanalytische Theorienlandschaft verhindern, auf das zu reagieren, was im Moment geschieht, wenn sie als orthodoxe Norm angewendet wird. Sie können jedoch andererseits auch erheblich hilfreich sein beim Vor- und Nachbereiten, bei dem, was das Professionelle ausmacht: fähig und bereit zu sein, „das was im Moment passiert“ draußen zu reflektieren, nutzbar zu machen für den eigenen Kompass und dies wiederum als Vorbereitung darauf, „innovative Momente“ in der therapeutischen Begegnung wahrscheinlich werden zu lassen (5).

Wenn ich Psychotherapieforschung ins „draußen“ verlege, heißt das nicht, dass sie „draußen vor“ sei. Es macht es für mich nur einfacher, wenn ich weiß, ob meine Aufgabe gerade ist, über etwas zu sprechen oder mit jemandem. An der ein oder anderen Stelle des Buches klingt durch, dass (insbesondere) KollegInnen in der Ausbildung Forschungsergebnisse kaum zur Kenntnis nehmen, sondern sich auf ihr Überleben im Ausbildungssystem konzentrieren. Vielleicht hat dies damit zu tun, dass ihnen verborgen bleibt, wie spannend, wichtig und notwendig das Vertrautsein mit diesem Switchen von „drinnen“ und „draußen“ für die Arbeit ist. Vielleicht liegt hier eine Aufgabe für die Psychotherapieforschung, ihre Ergebnisse nicht als Paukstoff zu präsentieren oder als Tribut an Publikations-Konkurrenz-Nöte, sondern als lebhafte Heuristiken, und deren Anregungsreichtum freizulegen. Ich gehe davon aus, dass Strauß und Willutzki beide zu denen gehören, denen das gelingen kann. Die Art und Weise, wie sie in diesem Gespräch lebendig, fundiert und ohne Berührungsängste ihre Überlegungen mitteilen, spricht dafür. Ich empfehle die Lektüre unbedingt.

Literatur

Asay TP & Lambert MJ (2001) Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren: Quantitative Ergebnisse. In: Hubble MA, BL Duncan & SD Miller (Hrsg) So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen. Verlag modernes lernen, Dortmund, S. 41-81.
Fornaro P (2016) „Bedeutsame Momente“ in der Therapie: Mikroprozessforschung im Spannungsfeld zwischen quantitativen und qualitativen Methoden am Beispiel der systemischen Paartherapie. Systeme 30(2): 132-162.
Hargens J (2005)(Hrsg) “…und mir hat geholfen…“. Psychotherapeutische Arbeit – was wirkt? Perspektiven und Geschichten der Beteiligten. Borgmann, Dortmund.
Kaimer P & Preß H (2016) Diskussion zu Bruce E. Wampold & Zac E. Imel (2015: The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work. Second Edition. Systeme 30(2): 237-246.
Loth W (2017) Beisteuern zu hilfreichen Veränderungen – explizite Zugänge, implizite Entwicklungen. Systeme 31 (1): 65-87
Ribeiro E, Ribeiro AP, Gonçalves MM, Horvath AO & Stiles WB (2013) How collaboration in therapy becomes therapeutic: The therapeutic collaboration coding system. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice 86: 294–314.
Stern DN, Bruschweiler-Stern N, Lyons-Ruth K, Morgan AC, Nahum JP & Sander LP (2012) Veränderungsprozesse. Ein integratives Paradigma. Brandes & Apsel, Frankfurt a.M.
Wampold BE, ZE Imel & C Flückiger (2018) Die Psychotherapie-Debatte. Was Psychotherapie wirksam macht. Hogrefe, Bern

Fußnoten:

Wampold et al. (2018), Kaimer & Preß (2016)
auf deutsch siehe z.B. Asay & Lambert (2001)
wie – episodisch, ideographisch – genau so in Hargens (2005) zu finden
Stern, D. et al. (2012), Zit S. 16
Ribeiro et al. (2013), Fornaro (2016), Loth (2017)

(mit freundlicher Genehmigung aus: systeme 1/2019)

Bernhard Strauß & Ulrike Willutzki (2018): Was wirkt in der Psychotherapie? Bernhard Strauß und Ulrike Willutzki im Gespräch mit Uwe Britten. Göttingen> (Vandenhoeck & Ruprecht

124 S., kartoniert
eISBN: 978-3-666-40631-7
Print ISBN: 978-3-525-40631-1
Preis: 19,- €

Verlagsinformation:

Dass Psychotherapie ein wirkungsvolles Angebot ist, um psychische und psychosoziale Probleme zu bearbeiten, das lässt sich seit mehr als hundert Jahren zeigen. Auch die heutige Therapieforschung kann viel Hilfreiches belegen. Große Kontroversen gibt es allerdings bis heute, welche Methode die beste ist. Wie wichtig ist die Wahl der Methoden wirklich? In diesem Gespräch sitzt ein Vertreter der analytischen und psychodynamischen Ausrichtung und eine Vertreterin der Verhaltenstherapie zusammen und reden darüber, was über die therapeutische Wirkung bekannt ist, warum Psychotherapie wirkt und welche Rolle die Entscheidung junger Therapeuten und Therapeutinnen für eine Schulenwahl spielt. Ganz gelassen können beide konstatieren, dass die Wahl der Methode gar nicht so bedeutsam und ohnehin von vielen Zufällen in den Biografien von Therapeutinnen/Therapeuten abhängig ist. Trotzdem plädieren beide entschieden dafür, dass therapeutische Arbeit ohne eine solide theoretische Basis nicht zu Erfolgen führen kann. So streicht dieses Gespräch heraus, dass es vermutlich die Allgemeinen Wirkfaktoren sind, die die größte Bedeutung für den therapeutischen Erfolg ausmachen und dass das teilnehmende und sensible »Engagement« des Therapeuten/der Therapeutin und eine daraus resultierende gute Beziehungsarbeit sogar therapeutische Fehler auszugleichen vermag.

Leseprobe

Über die AutorInnen:

Dr. Bernhard Strauß ist am Universitätsklinikum der Friedrich-Schiller-Universität in Jena Vertreter der Fächer Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie und Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und Direktor des Instituts für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie.

Ulrike Willutzki ist Lehrstuhlinhaberin „Klinische Psychologie und Psychotherapie“ am Department für Psychologie, Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke

Uwe Britten, Jahrgang 1961, arbeitet seit vielen Jahren als Lektor, Redakteur und Autor in den Bereichen Psychotherapie, Psychiatrie und Jugendhilfe.

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