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Was soll Psychotherapie? Ein Ausblick

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Wer diese Frage stellt, stellt sie kritisch und wird schnell einmal in die Reihe politisch oder bio-medizinisch motivierter Hardliner gestellt. Sich diese Frage selber – als Psychotherapeut wohl verstanden – zu stellen, ist doch eher unüblich. Sie ist ja auch solange nicht von Bedeutung, als all das, was als „Psychotherapie“ angeboten wird, auch bezahlt wird und den Lebensunterhalt von Psychotherapeuten sichert. Alles, was aktuell im Rahmen der Krankenversicherung abgerechnet wird, so könnte man zumindest schlussfolgern, ist Psychotherapie. –
Tatsächlich ist es so, dass – ähnlich wie bei der Klimafrage – die Entscheidung darüber, was Sache ist und Not tut, eher eine wirtschaftlich-politische als eine wissenschaftliche ist. Wer sich also als Anbieter öffentlich Grundsatzfragen stellt, gerät schnell in den Verdacht des „Nestbeschmutzers“ oder aber eines Verteidigers oder Anklägers von Besitzstandswahrung einer Berufsgruppe. Auch wenn im therapeutischen Kontrakt nicht immer eindeutig ist, wer wen braucht, wird damit deutlich, dass die Frage nach dem „was“, gekoppelt ist mit der Frage nach dem „wer“: Wer (Psychiater, Psychologen, Kassen, Patienten, Klienten..) soll was (Support, Beratung, Coaching, Heilung…)?
Wenn ich mir als eigenständig praktizierender Psychologe und Psychotherapeut (ausserhalb der allgemeinen Versicherungsleistungen) diese Frage stelle, dann gerade darum, weil genau diese Frage von den Experten unseres Faches, d.h. von den Praktikern, den Psychiatern und Psychologen, der Wissenschaft – Neurowissenschaft und Psychotherapieforschung gleichermassen – kaum gestellt wird.
Vieles ist in den letzten Jahren zur Wirksamkeit von Psychotherapie, darüber was Psychotherapie kann, geschrieben und auch gut bewiesen worden. Die Diagnostik psychischer Störung wird laufend differenziert, störungsspezifische Interventionen unter kontrollierten Bedingungen (neurobiologisch) beforscht und entsprechend Therapiemanuale ausgearbeitet. Mit einem Seitenblick zur Bergsteigerei könnte man mit Reinhold Messner allerdings auch für die Psychotherapie resümieren: „Es wird zuviel genagelt und zuwenig geklettert“. Und – vielleicht zum Glück – kann uns die Forschung auch morgen die Frage nicht beantworten „wann und wie das Blatt vom Baume fällt“ und … „welche Bedeutung dabei den Gärtnern zukommt“ …
Weniger bildhaft, dafür ganz konkret müssen wir uns als Psychotherapeuten aber selber Fragen stellen (lassen) wie:

  • Soll Psychotherapie künftig die Schmierflüssigkeit (z.B. als Beziehungs- und Kommunikationskompetenz) für den Aufbau von Compliance für medizinisch-psychiatrische Interventionen (inkl. Medikation) von Ärzten sein?
  • Soll Psychotherapie solange ein diversifiziertes „Übergangsangebot“ sein, bis bessere Anwendungen aus bio-medizinischer (neurobiologischer) Forschung auf dem Markt sind?
  • Soll Psychotherapie künftig die Methode der Wahl für die „einfacheren“ (?) psychischen Störungen und Krankheiten sein, und die Psychologen als Anbieter, bzw. die Psychologie als Grundlagenwissenschaft gelten?
  • Soll Psychotherapie – sozusagen als „Wellnessangebot“ für Einzelne, Paare oder Familien – effektiv und präventiv das Beziehungsklima verbessern helfen oder bei der Beantwortung der Sinnfrage des Lebens behilflich sein, um Gesundheitsvorsorge nicht selbst ernannten „Heilern“ zu überlassen?
  • Soll Psychotherapie weiterhin ausschliesslich Teil eine obligatorischen, medizinisch definierten und geregelten Grundversorgung und/oder ein freiwilliges (privatrechtlich) nach psychologisch-wissenschaftlichen Regeln definiertes Angebot zur „Selbsthilfe“ sein.

Mit solchen und ähnlichen Fragen landen wir schnell in des „Teufels Küche“ …aber, wie wir von Meister Goethe wissen, auch Dr. Faustus hat den Weg hinaus gefunden…
Eines ist klar: Psychotherapie ist weder professionelle Praxis einer exakten Wissenschaft noch konfessionelle Praxis einer religiös verstandenen Spiritualität. Psychotherapie ist primär ein Handwerk an der Schnittstelle von Medizin und Psychologie. Und wie viele gute Handwerker sind gute Psychotherapeuten, z.B. als „Beziehungs- und Prozessgestalter“ auch Kunst-Handwerker, „Kommunikationskünstler“ zum Beispiel und wirken vielleicht sogar auch spiritueller als sie selber wahrhaben wollen.
Auf die Frage „Was soll Literatur?“ antwortete der Literaturnobelpreisträger Wole Solynka: „Literatur muss rein gar nichts. Sie ist eine freie, allen praktischen Zwecken enthobene Kunst.“ Dies unterscheidet Literatur offensichtlich von Psychotherapie genauso wie beispielsweise auch von Architektur. Psychotherapie muss also genauso wie Architektur einen Leistungsnachweis erbringen. Konkret heisst dies, dass das Leistungsangebot genau umschrieben und die Qualität gesichert, d.h. auch kontrolliert werden muss. Psychotherapien sollen sich an der „Wirksamkeit und Zweckmässigkeit“, insbesondere aber an der „Wirtschaftlichkeit“ messen lassen. Dies vor allem dann und darum, weil die öffentliche Hand und die Masse der Prämienzahler diese Leistungen berappen sollen, auch wenn sich die etablierten Anbieter (oft auch zu Recht) gerne gegen alle, die kontrollieren und reglementieren wollen, und gegen alles, was ihre Autonomie einschränken könnte, zur Wehr setzen.
Die zweckgebundene Sinnfrage „Was soll Psychotherapie?“ kann heute also nur innerhalb eines von verschiedensten Interessen (Kassen, Politiker, Anbieter, Patienten) geprägten Versorgungskontextes beantwortet werden. Ganz im Gegensatz etwa zu Kunst (auch Kletterkunst) oder Religion, die sich zweckfrei – wenn selbstverständlich auch eingebunden in eine entsprechenden Markt – verstehen darf.
Wie aber steht es bei genauerem Hinsehen tatsächlich mit dem Unterschied zu Kunst oder gar Religion? Werden doch heute immer mehr Stimmen laut und Psychotherapie-Angebote sichtbar, die „Heil und Heilen“ im „Psychomarkt“ gut aufgehoben sehen. Gerade neuere Therapiemethoden wie Achtsamkeitstrainings (bspw. MBSR) zeigen, dass die Grenzen zwischen spirituellem und psychologischem Wissen fliessend sind und auch für schwere psychische Störungen durchaus etwas taugen.
Literatur (als Kunst), so Wole Solynka, soll „den Horizont des Lesers erweitern und seine Vorstellungskraft beleben“. Könnte eine Psychotherapie, jenseits des (somatisch) medizinischen Standardmodells, aber auch jenseits einer Happiness- und Wellnesskultur, sich von dieser Offenheit und Vision in der Kunst nicht etwas inspirieren lassen?
Wagen wir also – an der Schwelle eines neuen Jahrzehnts – einen visionären Blick:
Auch künftig werden der gesellschaftliche Wandel, wirtschaftliche und andere Krisen vor der menschlichen Psyche nicht halt machen. Stress (als Distress), heute als eine der Ursachen von Burnout, wird Einzelne, Paare und Familien belasten. Die Belastungen werden sich verändern, Störungen und Störungsbilder werden zunehmen. Psychotherapie (nicht aber Psychopathologie/Psychiatrie) wird sich künftig vielleicht weniger störungsspezifisch differenzieren und definieren müssen, sondern sich zunehmend an allgemeinen Wirkprinzipien, Beziehungsvariablen, Veränderungstheorien orientieren. Salutogenetische, an der Selbstorganisationsforschung orientierte Theorien werden helfen, therapeutische Prozesse anzuregen und in enger Kooperation mit Klienten/Patienten zu gestalten. Diesem Wandel in der Psychotherapie muss auch die Rolle des Psychotherapeuten angepasst und neu definiert werden.
Vielleicht erhält Psychotherapie, sozusagen in alter Tradition, zunehmend ein neues Verständnis im Sinne von Lebenskunst. Medizinisches, vor allem aber psychologisches Wissen im Bereich Psychotherapie stellt sich damit, bewusst oder unbewusst, neu in einen (alten) Rahmen von Lebenserfahrung, Lebenskunst, Lebensweisheit. Dies wissen alle KollegInnen – welcher Th
erapieschule auch immer zugehörig – die über Jahre mit psychisch leidenden Menschen zusammenarbeiten, ihre eigene Arbeit mit Patienten und Klienten kritisch auswerten und ehrlich bilanzieren.
Psychotherapie als Profession würde sich künftig verstärkt jenseits des medizinischen Standardmodells und jenseits einer verkürzten evidence based Wissenschaftlichkeit neu positionieren können. Gerade Menschen in Krise, Einzelnen, Paaren und oft ganze Familien, die seit Jahren psychisch leiden, fehlt oft die (professionelle) Zuwendung. Innere Leere (Angst, Depression usw.) sucht Resonanz, d.h. ein kritisches und kompetentes „Gegenüber“ mit dem zusammen sich „der Horizont erweitert, die Vorstellungskraft belebt“ (W.Solynka) und oft auch letzte Fragen nach dem Sinn des Lebens konkretisiert werden können. Währenddem Gottesdienste neuerdings auch auf Skipisten stattfinden, haben Psychotherapien (und oft auch Psychotherapeuten) schon längst am Familientisch Platz genommen und in Schlafzimmern Einzug gehalten…
Psychotherapie müsste, in Abgrenzung zur Psychiatrie, neu definiert und finanziert werden. Neue Versicherungsmodelle müssten geschaffen werden. Dies nicht nur um die Prämienkosten zu senken, und die Psychologen auf gleicher Augenhöhe mit den Ärzten an den Futternapf zu lassen, sondern um die Selbstheilungskräfte der Patienten (nicht zuletzt durch ihre finanzielle Mitverantwortung) mit zu konzeptualisieren. Nicht das Gespenst einer „Unterversorgung oder Zweiklassenmedizin“ würde Realität, sondern Psychotherapien (wohl verstanden in Abgrenzung zur Psychiatrie) würden sich mit Bestimmtheit so wesentlich verkürzen. Ein bisher auch eher tabuisiertes Thema wie die „Übertherapierung“ könnte über die Psychotherapieforschung hinaus neu und kritisch diskutiert werden.
Psychotherapie würde damit ihren Status als Stiefkind der Familie Medizin nicht immer wieder verteidigen müssen, sondern künftig in einer (modernen), gleichberechtigten Patchworkfamilie (Psychologen und Psychiater) weiter wachsen können, oder um es abschliessend ganz pragmatisch-praktisch mit den Worten eines lieben Kollegen, systemisch orientierter Arzt und Psychologe, zu sagen:
„Der systemische Psychotherapeut ist nicht länger Archäologe, der nach dem vermeintlich vorhandenen aber gut zugeschütteten Schatz sucht, mit dem Ziel echtes Gold zu finden. Er ist eher ein Erfinder, ein Tüftler, der versucht, mit unscheinbaren Kupferdrähten, Röhren und allerlei anderem, mehr unedlem als edlem Metall, einen halbwegs brauchbaren Radioempfänger zu basteln.“ (A.Retzer, Passagen, 2002) …und wenn es daraus dann (neu) zu tönen oder gar zu klingen beginnt, lässt sich die Frage, was Psychotherapie soll – wenn auch nicht erklären – so doch erfahren.

Martin Rufer, lic.phil, Psychologe und Psychotherapeut FSP, in freier Praxis in Bern (CH) seit 1990, Jahrgang 1949, Geschäftsleitung des Zentrums für Systemische Therapie und Beratung (ZSB)

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