Im Gesundheitssystem bewegt sich was.„Aus Fehlern lernen“ geschieht nicht mehr nur hinter geschlossenen Türen. Das 2005 gegründete Aktionsbündnis Patientensicherheit geht die Frage, wie Fehler in der medizinischen Versorgung vermieden und wie die Auswertung von Fehlern zur Verbesserung der Behandlungssituation genutzt werden können, offensiv an. In Berlin wurde am 28. Februar eine aktuellen Broschüre des Aktionsbündnisses„Aus Fehlern lernen“ vorgestellt. Dabei wird über z.T. tödliche Fehler nicht – wie bislang üblich – nur in der dritten Person gesprochen, vielmehr schildern 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen Situationen, in denen ihnen bei ihrer Tätigkeit Fehler unterlaufen sind. Sie denken darüber nach, was sie selbst daraus gelernt haben und in wieweit andere daraus lernen können. Fehler, deren Vorkommen natürlich schuld- und schambesetzt ist, nur als individuelles Versagen zu verstehen, um dann im Medizinbetrieb zur Tagesordnung übergehen zu können, verhindert die Entwicklung einer Fehlerbearbeitungskultur, die Fehler zum Anlass nimmt, über die Qualität des Systems nachzudenken. In einem Methodenteil werden Behandlungsfehlerfälle einer exemplarischen Ursachenanalyse unterzogen, der Serviceanhang enthält nützliche Adressen für Fehlerberichts- und Lernsysteme in Deutschland. Vorsitzender des Aktionsbündnisses ist Prof. Matthias Schrappe, der seit vielen Jahren für seine Aktivitäten im Bereich des Fehlermanagements im Krankenhauswesen bekannt ist.
Zur lesenswerten Broschüre
1. März 2008
von Tom Levold
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Die Pressestelle des Kreml veröffentlichte bereits in der Nacht zum Freitag das amtliche Endergebnis der Präsidentenwahl vom kommenden Sonntag. Wie zu erwarten war, erhielt der Kandidat und Favorit des noch amtierenden Präsidenten Wladimir Putin, Dimitri Medwedjew 87,8 % der abgegebenen Stimmen. Putin äußerte sich recht zufrieden über den Ausgang der Wahl. Die Tatsache, dass das amtliche Endergebnis schon vor der Wahl feststehe, wertete er als ein Zeichen für die Überlegenheit der russischen Wahlforschung: Während die westlichen Industrieländer noch Stunden nach den Wahlen immer noch mit Hochrechnungen beschäftigt sind, können wir schon Tage vorher die Ergebnisse präsentieren. Das muss uns erst einmal 
jemand nachmachen. Das Wahlergebnis geht in Ordnung, auch wenn noch mehr drin gewesen wäre, wenn wir keine Querulanten als Gegenkandidaten gehabt hätten. Putin lobte ausdrücklich den neuen Präsidenten: Mit Dimitri Medwedjew haben wir einen idealen Nachfolger für mich gefunden. Er ist ein braver und bescheidener Mann, bei dem man sicher sein kann, dass er jederzeit meine Anordnungen zum Wohle des russische Volkes befolgen wird. Das Aufsichtsratsmitglied von GAZPROM, Gerhard Schröder, betonte, dass es sich beim neuen russischen Präsidenten und Aufsichtsratsvorsitzenden Medwedjew wie schon bei seinem Vorgänger um einen lupenreinen Demokraten handele, der seine Macht nun einsetzen müsse, um die russische Demokratie zu schützen und zu bewahren. Als erste Amtshandlung des neuen Präsidenten wurde ein neuer Straftatbestand geschaffen, der ab sofort die Verächtlichmachung des Präsidenten durch Aufstellung von Gegenkandidaten bei Präsidentschaftwahlen in Tateinheit mit einer dadurch bedingten Verminderung des angestrebten Wahlergebnisses mit Verbannung nicht unter 10 Jahren bestraft. Das Gesetz tritt rückwirkend zum 1.1.2008 in Kraft, die Gegenkandidaten von Medwedjew befinden sich schon auf dem Transport nach Sibirien, wo sie sich als Arbeiter an der GAZPROM-Pipeline bewähren können (Abb.: Wikipedia).
Dass sich der Radikale Konstruktivismus keinem theoretischen Urknall verdankt, sondern sich ideengeschichtlich weit zurückverfolgen lässt, dürfte klar sein. Stefan Schweizer hat 2007 die philosophischen Wurzeln des Konstruktivismus bis in den deutschen Idealismus hinein (Kant, Fichte und Schelling) in einem Beitrag für die elektronische Zeitschrift„Electroneurobiología“ verfolgt:„Diese historisch-genetische 
Heute feiert in Meilen bei Zürich Rosmarie Welter-Enderlin ihren Geburtstag. Dazu sei ihr von dieser Stelle mit ganzem Herzen gratuliert! Aus gegebenem Anlass erscheint im systemagazin die Rezensionen von Tom Levold und Rudolf Sanders über ihr jüngstes Buches im Carl-Auer-Verlag, die„Einführung in die systemische Paartherapie“ am heutigen Tage: Tom Levold:„Während der Lektüre wird einem deutlich, dass es hier zwar immer um Paartherapie geht, aber immer auch noch um etwas mehr, nämlich um den Themenzyklus, für den die Person von 
Ludwig Reiter habe ich auf dem Zürcher Kongress 1981 kennengelernt, ganz am Rande der Tagung übrigens, beim Abendessen auf dem Zürichberg, wo das Kongressfest stattfand. Christa Hoffmann-zur Verth und Eberhard Künzel, PsychoanalytikerInnen und meine damaligen Lehrer und familientherapeutischen Teamkollegen, kannten ihn von gruppenanalytischen Seminaren und machten uns miteinander bekannt. Ich war blutiger Anfänger im familientherapeutischen Feld und konnte viele namhafte Kolleginnen und Kollegen erstmals aus der Nähe beobachten, ohne das Gefühl, selbst etwas beisteuern zu können. Gerade deswegen erinnere ich mich an ein interessantes Gespräch mit Ludwig Reiter über meine soziologische Herkunft und Perspektive – ich hatte in den 70er Jahren meine Diplom-Arbeit über Niklas Luhmann geschrieben. Von da an habe ich aufmerksam verfolgt, was Ludwig Reiter veröffentlichte – jedenfalls das, was in den deutschsprachigen Fachzeitschriften und einschlägigen Buchpublikationen zu lesen war. Und das war gewiss nicht wenig. Überrascht und erfreut war ich später, als ich bemerkte, dass auch er meine vorsichtigen publizistischen Aktivitäten registrierte, mit denen ich mich Mitte bis Ende der 80er Jahre in die Öffentlichkeit wagte. Er hatte Interesse an meinen Arbeiten über„Gewaltfamilien“, Zwangskontexte und Hilfesysteme und wir freuten uns, wenn wir uns bei Tagungen trafen, nutzten manchmal die Gelegenheit, um miteinander essen zu gehen, korrespondierten gelegentlich (bis heute) und hielten uns auf dem Laufenden, wenngleich immer mit einem gewissen Abstand, der wohl für ihn typisch ist. Als er für mich einen Vortrag in Wien über meine Kinderschutz-Arbeit organisierte, lud er mich anschließend zu einem Besuch in das Institut für Ehe- und Familientherapie in der Praterstraße ein, wo ich einige Mitglieder seines Teams (und der ÖAS) kennenlernte, mit denen ich auch heute noch freundschaftlich sehr verbunden bin. Ich habe sehr viel von Ludwig Reiter gelernt, vor allem durch Lektüre: es gibt wohl wenige Menschen mit einem solch breiten klinischen, theoretischen und praxeologischen Horizont, einer solchen Leselust und Belesenheit. Ihm verdanke ich den Zugang zu zahlreichen (eben auch internationalen) Quellen, die ich mir sonst wohl kaum erschlossen hätte. Mit zahlreichen Beiträgen haben er und seine MitarbeiterInnen ganz wesentlich zu der Weiterentwicklung„Von der Familientherapie zur Systemischen Perspektive“ beigetragen (u.a. auch durch den Sammelband mit diesem Titel). 1998 hat er sich gänzlich aus der beruflichen Arbeit zurückgezogen, wofür nicht nur gesundheitliche Gründe eine Rolle spielten und der Wunsch, sich stärker der Familie und den Künsten zu widmen, sondern auch die Tatsache, dass seine Beiträge – nicht nur in der akademischen Welt – nicht immer die Würdigung erfuhren, die ihrer Bedeutung angemessen gewesen wären: eine schon sicher erscheinende Professur in Deutschland wurde ihm unter bis heute nicht transparenten Umständen versagt. Diese Enttäuschungen leicht zu nehmen, war nicht seine Art, was wiederum in der Folge auch zu manchen Enttäuschungen und Irritationen in der systemischen Szene geführt haben mag. Leicht war der Umgang mit ihm nicht immer, da man selten wusste, was ihn wirklich bewegte. Die Ausnahmen bleiben umso besser im Gedächtnis.
