Jürgen Hargens, Meyn:
Beginne ich von Anfang an, wobei der Anfang letztlich auch nur eine, nämlich meine, Entscheidung darstellt. Welches Verständnis herrscht in unserer Kultur und Gesellschaft über Diagnose? Ich habe es mir einfach gemacht und einmal bei Wikepedia hereingeschaut und finde dort folgendes:
Die Diagnose (griechisch διάγνωσις, diágnosis ‚Unterscheidung, Entscheidung‘, aus διά-, diá-, „durch-“ und γνώσις, gnósis, ‚Erkenntnis, Urteil‘) ist in den Ärzte- und Psychotherapieberufen sowie in den Gesundheitsfachberufen oder der Psychologie die genaue Zuordnung von Befunden – diagnostischen Zeichen oder Symptomen 
– zu einem Krankheitsbegriff oder einer Symptomatik im Sinne eines Syndroms. Das festgestellte Syndrom ergibt zusammen mit der vermuteten Krankheitsursache und -entstehung (Ätiologie und Pathogenese) die Diagnose. Im weiteren Sinn handelt es sich bei der Diagnose um die Klassifizierung von Phänomenen zu einer Kategorie und deren Interpretation, etwa denen der „Gesundheit“ oder des „Krankseins“. (wikepedia, Zugriff 15.1.2013)
Was fange ich nun damit an?
Als erstes erinnere ich mich an die berühmte Batesonsche Idee der Information: „ein Unterschied, der einen Unterschied macht“ und damit zusammen an seine Feststellung, dass Erkennen eben nur mit, durch und über Unterscheidungen wie Unterschiede möglich sein soll. Das finde ich in der Definition wieder, sogar in der Doppelsinnigkeit von Unterscheidung und Entscheidung.
Gesucht wird nach Unterschieden, wobei nicht irgendein Abstraktum danach sucht, sondern ein Wesen aus Fleisch und Blut – im Bereich der Therapie eine PsychotherapeutIn oder eine ÄrztIn. Wobei nach meinem Verständnis der Unterschied, nach dem ich suche, auch „nur“ Ausfluss einer Entscheidung ist, genau danach zu suchen und nicht nach etwas anderem. Allerdings wird mir in Form einer Berufsausübung vorgeschrieben, welche Unterscheidungen die sind, um die es geht.
Ein etwas ketzerisches Beispiel.
Geht es um psychische Krankheit, so suche ich nach entsprechenden Auffälligkeiten – Unterscheidungen -, die sich im Leben der Person, die ich „diagnostiziere“, zeigen. Das stellt die in meinen Augen grundsätzliche Schwelle dar: zeigt sich diese Auffälligkeit „objektiv“, also messbar, oder
„subjektiv“, also in der jeweils individuell-persönlichen Beschreibung der Person, die ich diagnostizieren will?
Ich werde also vermutlich nicht danach suchen, inwieweit diese Person größer oder kleiner als die Durchschnittsbevölkerung ist, wie hoch das Einkommen ist, welche Farbe die Haare haben, welcher Finger der längste ist u.Ä. Aber – wieso denn nicht?
Ich könnte sagen, weil es im berufsrechtlichen und fachlich-inhaltlichen Kanon nicht vorgesehen ist. Nicht, weil es keine Bedeutung haben kann, sondern weil es – per Entscheidung – nicht darum gehen soll.
Anders gesagt – Diagnose ist nach meinem Verständnis eben keine wahre, objektive und notwendige Maßnahme, sondern Ausdruck einer grundsätzlichen Entscheidung, die ich, wenn ich in diesem Bereich professionell, d.h. im Rahmen der Rechtsnormen tätig sein will, zu akzeptieren habe.
Eine Diagnose stellt daher in meinen Augen nichts anderes dar, als eine Geschichte, eine Erzählung, die sich im sozialen Miteinander auf eine spezifische, nicht eindeutig vorhersagbare Weise auswirkt. U.a. deshalb, weil es sich letztlich um ein kommunikatives Verhalten handelt und nach der Watzlawickschen Grundannahme, ist es nicht möglich, nicht zu kommunizieren – oder nicht zu beeinflussen oder keine Folgen zu haben.
Das hat mich dazu angeleitet, Diagnosen gleichsam mit wohlwollendem Zweifel entgegenzutreten und viel stärker nach der „subjektiven“, also der jeweils individuell-persönlichen Beschreibung der Person, die ich diagnostizieren will, zu fragen.
Anders gesagt – wenn ich psychotherapeutisch arbeite und diagnostiziere, dann interessiert mich zuallererst die subjektive Beschreibung der betroffenen Person selber. Das bedeutet für mich konkret, dass ich immer von einer Grundannahme ausgehe – mein Gegenüber ist in der Lage, (1) sich selber zu beobachten und (2) seine/ihre Beobachtungen im Rahmen einer Begegnung mitzuteilen. Das bedeutet nun keinesfalls, dass ich dieser Beobachtung und ihrer Beschreibung zustimmen muss. Ich begreife meine Aufgabe bei dieser Form der „diagnostischen Arbeit“ so, dass ich mich bemühe, mein Verstehen dessen, was ich mitgeteilt bekomme, zu vergrößern.
Das stellt für mich den ersten Schritt dar. Der zweite – ebenfalls „diagnostisch“ gesehen – besteht für mich darin, von dieser Beschreibung des „Ist“-Zustandes zu einer subjektiven Beschreibung des „Soll“-Zustandes überzuwechseln.
Und an eben dieser Stelle sehe ich einen Unterschied zur vorherrschenden Idee von „Diagnostik“ – in der Berufsausübung soll die Diagnostik zu Beschreibungen (Erklärungen) der Symptomatik, der Ursachen und letztlich der richtigen daraus ableitbaren Therapie führen. Nach meinem Verständnis dient die „klassische Diagnostik“ – Befunderhebung als Startpunkt – dazu, die Grundidee der linealen/linearen Kausalität zu stärken. Aus den Befunden leitet sich die Maßnahme ab.
Ich stimme dem nur insoweit zu, als sich nach meinem Verständnis aus der Diagnose der Befunde im psychotherapeutischen Bereich nicht zwangsläufig die oder die richtige Maßnahme ableiten lässt. Im psychotherapeutischen Bereich geht es nach meinem Verständnis – ich verweise dazu auf lösungsfokussierte Ansätze – darum, aus der „Diagnose der subjektiven Ziele“ – was nur die Person selber leisten kann – die Fähigkeiten der Person herauszuarbeiten, die ihr helfen, ihre Ziele zu erreichen.
Klassische Diagnostik und Symptombefund stellen nach meinem Verständnis sozialrechtlich gesehen nichts anderes dar, als die Eintrittskarte in das Gesundheitssystem (das besser Krankheitssystem hieße), um die entsprechenden Leistungen preiswerter zu bekommen. Preiswerter aufgrund der Krankenversicherung. Nicht kostenlos, weil das das System nicht mehr zu leisten imstande ist. Und durchaus nicht wirksamer, zumal es keine Verpflichtung zu geben scheint, die Wirksamkeit des Handelns zu evaluieren, sondern vor allem die Übereinstim- mung mit den derzeitigen Rechtsnormen.
Liebe KollegInnen
Aufgrund langjähriger Erfahrung als psychologischer Psychotherapeut in- und ausserhalb des mediznisch- kassenärztlichen Systems stimme ich Jürgen Hargens soweit gerne bei, „dass Klassische Diagnostik und Symptombefund sozialrechtlich gesehen die Eintrittskarte in das Gesundheitssystem (das besser Krankheitssystem hieße) darstellt, um die entsprechenden Leistungen preiswerter zu bekommen“. Zudem ist es ein sich allseitig ver-sicherndes System zwischen den darin eingebundenen Systemmitgliedern (Kassen, Gesetzen, Patient und Therapeut). Was es darüber hinaus mehr ist bzw. wann der diagnostische Fokus auf „Krankheit“ hilfreich oder eben stigmatisierend und pathologisierend ist, kann nur aus dem je konkreten Therapieprozess heraus und so gut als möglich im Interesse des Patienten-/Klientensystems entschieden werden. Letztendlich kann – und das zeigt auch alle Psychotherapieforschung (im Gegensatz zur Pharmakotherapie) – therapeutischer Wandel (bzw. Nicht-Veränderung) nie mit der „richtigen“ Diagnose erklrärt/begründet werden.
Man sieht nur was man kennt (Goethe)!
Mit fällt in dem Zusammenhang eine Patientin ein, die ich vor einigen Jahren behandelt habe. Sie hatte eine Fülle diffuser Symptome, angefangen von ängstlichen, depressiven bis hin zu psychosomatischen und Schlafstörungen, einhergehend mit Gefühlen von Leere und Verwirrtheit. Über die Jahre hinweg gab es deshalb häufige und lange Krankschreibungen. Erst über meinen diagnostischen Verdacht, dass es sich um eine Traumatisierung handeln könnte, kamen wir über viele Sitzungen auf den Kern der Sache. Es gab tatsächlich lange zurückliegende traumatische Ereignisse, die wir dann auflösen und der Patientin zu einer weitereichenden Wiederherstellung ihrer Lebensfreude und Verminderung der Symptome verhelfen konnten. Hätte ich die (hier so geschmähte) diagnostische Kategorie (hier: PTBS) nicht im Sinn gehabt, wäre die Patientin weiterhin von Arzt zu Arzt gerannt, wäre einmal mit Massagen, dann wieder mit Antidepressiva, dann wieder mit Schlaftabletten etc. behandelt worden. Ist es das, lieber Jürgen Hargens, was Sie anstreben und was Sie, Frau Schmitz, „liken“ würden?
Lieber Lothar Eder,
ich kann Ihnen nur zustimmen, was das Goethe-Zitat angeht. Was die Arbeit mit der „Patientin“ (ich spreche von kundigen Menschen) angeht, kann ich mich dazu nicht äußern, denn das ist die Geschichte, so wie Sie zu „gesehen“ haben. Und „man sieht nur, was man kennt“.
Selbstverständlich würde es mir nicht in den Sinn kommen, mit den kundigen Menschen so umzugehen, dass sie ihrem Ziel/ihren Zielen nicht näherkommen. Mir geht es darum, deren Kompetenzen zu nutzen, damit sie selber den Weg sehen, der sie voranbringt und zwar dorthin, wo sie hin wollen. Ob dazu das, was Sie beschreiben/gesehen haben – Diagnose PTBS -, hilfreich sein kann – wäre immerhin möglich. Was nichts an der Frage der Sinnhaftigkeit, der Notwendigkeit und den möglichen Folgen einer Diagnose ändert, wie ich glaube.
Nur – Diagnosen weisen in meinen Augen auch darauf hin, dass sich Psychotherapie – auch der systemische Ansatz – der medizinischen Denkweise anpassen muss (!), wenn sie von den Kassen so wie Medizin bezahlt werden soll. Denn dieses System „Gesundheitswesen“ hat klar formulierte Spielregeln. Jede andere Möglichkeit haben die Psychotherapeutinnen vor Jahren selber aufgegeben – ohne (leider) mögliche Konsequenzen umfassend und öffentlich zu reflektieren (so sehe ich das).
Ich habe gerade das Buch von Michael Mary „Ab auf die Couch. Wie Psychotherapeuten immer neue Krankheiten erfinden und immer weniger Hilfe leisten“ gelesen und finde die von ihm angestellten Überlegungen (erschienen 2013) überaus hilfreich und nachdenkenswert.
Mit friedlichem Gruß
Jürgen Hargens
Lieber Jürgen Hargens,
es gibt Störungsmuster, die können Sie nur angehen, wenn Sie sie erkennen. Es ist geradezu eine inhärente Eigenschaft mancher Störungsmuster, dass der oder die Betroffene ebnen keinen direkten Zugang dazu hat. Beispiele sind posttraumatische Belastungsstörungen und eine Vielzahl somatoformer und dissoziativer Störungen. Es ist wie in der Fotografie: wenn Sie bestimmte Optiken nicht einsetzen, werden sie auch nicht sehen, was es zu sehen gilt. Und darauf kommt es an: dem Patienten (der eben kein Kunde ist) fachkindliche Hilfe anzubieten, die ihm/ihr hilft, sein Leiden zu bewältigen. Die Diagnostik, wie Sie sie andeuten, gibt es im klinischen Alltag nicht. Sie entwerfen ein vollkommen oberflächliches und mechanisches Bild vom diagnostischen Prozess. Nach meiner langjährigen Erfahrung ist dies übrigens ein vorherrschendes Manko in der systemischen Szene: es wird etwas kritisiert, ohne dass man es in der Tiefe kennen würde.
Ich bin übrigens kein Verfechter einer Therapie, die sich aus einer einmal gegebenen Diagnose ableitet. Das geschieht allenfalls bei manchen modular vorgehenden Verhaltenstherapeuten. Aber kein Kliniker (zumindest keiner den ich kenne) würde ernsthaft behaupten, dass er Diagnosen behandelt. Wir behandeln Menschen. Aber wir brauchen – ich verwende nochmal die Fotografieanalogie – passende Optiken, Filter und Kontrasthervorhebungen, um zu verstehen, was beim Patienten „der Fall“ ist. Nochmal: es geht nicht darum, dass ich (oder die Kasse) verstehen, was der Patient hat. Es geht darum, dass er sich selber versteht. Und dafür braucht es geeignete Musterbeschreibungen. Grawe betonte nicht umsonst die „Klärungsfunktion“ der Psychotherapie als entscheidend Variable. Und wie oft kommen Patienten zu mir mit der Frage „was habe ich denn?“. Und diese Frage zu übersetzen in eine gemeinsame Suchstrategie, das ist die eigentliche Kunst. Es geht nicht um Festschreibungen, sondern um die Beschreibung bestimmter dynamischer Muster. Und dabei helfen Diagnosen. Nicht mehr. Und nicht weniger.
Seien Sie gegrüßt! Lothar Eder
Lustig, da hat das Programm aus fachkundlich „fachkindlich“ gemacht. Kann ich mit leben. Fachkindlich ist ein Wort, das ich sofort in meinen Sprachschatz aufnehme 😉
Sehr geehrte Herr Eder, sehr geehrter Herr Hargens
es scheint manchmal Aussagen zu geben, die bringen das Wesentliche auf den Punkt.
„Es gibt Störungsmuster, die können Sie nur angehen, wenn Sie sie erkennen.“
Damit ist das Wesentliche gesagt.
Das Projekt „systemische Therapie“ hat in seiner theoretischen und praktischen Konzeption eine völlig andere Sichtweise entwickelt, jenseits der Konzeption „Störung“ oder „Krankheit“. Damit eröffnet sie auch eine völlig andere Beschreibung des praktischen Vorgehens. und des Beziehungsangebotes.
Auch die Notwendigkeit von Diagnosen entfällt folgerichtig, um „handeln“ und unterstützen zu können. Vor allem ist man frei, Diagnosen zu nutzen oder auch nicht.
Die prägnante Form der Beschreibung systematischen Denkens, dem „Menschen“ zugewandt, wie von Ihnen, Herr Hargens, schätze ich da immer wieder.
Wenn man natürlich sich für eine ontologische Wahrheit entschieden hat, wird mit konstruktivistischen Ansätze hadern müssen.
Die Diskussion um „Diagnosen“ ist für mich eben ganz klar keine wirklich fachliche oder wissenschaftliche Diskussion, sondern in erster Linie eine politische. Entweder geht es um die Durchsetzung der eigenen Wahrheit — hier mittels des Vorwurfes, systemisches Vorgehen im Sinne einer Psychotherapie sei fahrlässig; sie würde nicht richtig behandeln können — oder weil konsequent „systematisch“ gedacht, die Anschlussfähigkeit an das Gesundheitssystem mit ihren klaren Vorgaben aufgrund der beanspruchten Allgemeingültigkeit des medizinischen Denkens, das Sie, Herr Eder, letztlich fachlich begründet ja auch zu vertreten scheinen, letztlich immer noch nicht gelungen ist.
Vielleicht geht diese Anpassung an das Gesundheitssystem, wie es sich heute zeigt, auch gar nicht, und die „Systematische Therapie“ hätte letztlich die viel zu eng gewordenen Grenzen der Psychotherapie, wie sie sich in den letzten Jahren entwickelt hat (i.G. zu den Ärzten liegt ja keine Therapiefreiheit vor) überwinden „müssen“. Helm Stierlin wandte sich z.B. einmal gegen den Begriff von „Therapie“ und schlug dafür „Konsultation“ vor.
Doch das ist jetzt viel zu weit gedacht.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Mall
Sehr geehrter Herr Mall,
ich habe Ihr Statement aufmerksam gelesen und denke, die Debatte ließe sich (einmal mehr!) in extenso führen. Das haben wir in den letzten 10 Jahren immer wieder sehr intensiv gemacht und ich darf in diesem Zusammenhang auf die Debatte hier im systemagazin verweisen, die v.a. Jürgen Hargens und ich unter dem Stichwort „Lehrbuchdebatte“ geführt haben.
Ich bin über Ihre Formulierung gestolpert, in der Psychotherapie hätten sich in den letzten Jahren „viel zu enge Grenzen“ entwickelt. Aus meiner nun 25jährigen Erfahrung kann ich das in gewisser Weise bestätigen, allerdings nicht, was die Behandlungsfreiheit anbelangt, eher die zunehmenden formalen Einschränkungen, denen wir von Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausgesetzt sind.
Und dann taucht ja einmal mehr – so lese ich es zumindest – eine bereits bekannte Denkfigur auf, die sich in der systemischen Szene häufig findet. Die ST nämlich sei eine Denkweise, ein Verfahren, das gewissermaßen eine Avantgarde darstellt, das „Grenzen“ überwindet etc., letztlich also eine Art (r)evolutionäre Entwicklungsmöglichkeit des „Systems“ bereithält, die sie nur nicht entfalten kann, weil verbohrte, spießige Systemwächter (denen wahrscheinlich meine Person zuzurechnen ist) das mit allen möglichen Tricks verhindern.
Genau an dieser Stelle wird’s interessant. Da würde ich nämlich gerne wissen, wie denn ein Gesundheitssystem nach systemischen Vorstellungen aussehen soll; nach der Revolution sozusagen. Wenn Diagnosen abgeschafft sind. Dann gibt es ja z.B. keine „Depression“ mehr, schon gar keinen „Burnout“, auch keine „Panikstörungen“ mehr, deren Prävalenz in der Bevölkerung aktuell in die 100.000e geht. Und es gibt auch kein Anrecht von Versicherten mehr, für ihre – ja wie nennt man das dann, weil es ja keine seelischen Störungen mehr gibt – „Unpässlichkeiten“ Psychotherapie zu bekommen. Und ich denke schon, dass sich Menschen, die ihr Handeln systemisch ausrichten, Gedanken machen sollten, was das gesundheitspolitisch und gesellschaftspolitisch bedeuten würde.
beste Grüße, Lothar Eder
wenn es einen like eben würde, dann hätte ich den geklickt 🙂 Die Diagnose an sich in ja nur eine Methode, die zu einem Ziel führen soll. Wenn wir sie aber wie ein tool (Werkzeug) benutzen, ist sie von der Norm befreit und wir können frei arbeiten, so, wie es für den Menschen vor uns richtig zu sein scheint – es muss für sie und uns richtig sein, das ist eher ein Gefühl, als ein Kästchen der Krankenkasse 🙂 – Danke – hat mich inspiriert.