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Online-Journal für systemische Entwicklungen

Was ist der Fall? Und was steckt dahinter? Diagnosen in systemischer Theorie und Praxis

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In der letzten Ausgabe der netzwerke, der Mitgliederzeitschrift der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für systemische Therapie und systemische Studien (ÖAS) wurde ein Gespräch über den Kongress „Was ist der Fall? Und was steckt dahinter? Diagnosen in systemischer Theorie und Praxis“ vom 25.-27. Mai 2017 in Heidelberg veröffentlicht, das Johanna Schwetz-Würth mit mir als Mitveranstalter geführt hat, und das an dieser Stelle mit freundlicher Genehmigung der netzwerke wiedergegeben wird:

In Deutschland stehen durch die mögliche Anerkennung der systemischen Psychotherapie als Richtlinienverfahren große Veränderungen für die systemische Therapie an. Diese würde erstmals in Deutschland eine kassenfinanzierte systemische Therapie erlauben. Was auf der einen Seite ein Riesenerfolg wäre, kann auf der anderen Seite auch als mögliche Relativierung oder Gefahr für das Selbstverständnis systemisch-konstruktivistischen Arbeitens gesehen werden. Denn wenn die Systemische Therapie ins deutsche Gesundheitswesen will, muss sie mit Diagnosen operieren. Manche sehen darin eine Verletzung der systemischen Identität.

Aus diesem Dilemma und den damit verbunden Diskussionen in der systemischen Community heraus haben sich Tom Levold (systemagazin), Hans Lieb, Wilhelm Rotthaus, Bernhard Trenkle und Matthias Ohler (Carl-Auer-Akademie) zusammengetan, um eine Tagung auf die Beine zu stellen, die sich mit dem Thema Diagnostik und Fallverstehen schulenübergreifend auseinandersetzen und neue Perspektiven auf die eigene Praxis ermöglichen will.

Als in Österreich tätige systemische Therapeut_innen ist es für uns selbstverständlich, für Kassenanträge mit Diagnosen und dem ICD 10 zu operieren. Die „Gefahr“, die manche deutsche Kolleg_innen sehen, ist für uns in Österreich vielleicht nur zum Teil nachvollziehbar.

Wieso es trotzdem spannend sein kann, nach Heidelberg zu fahren, und was dort erwartet werden darf, habe ich Tom Levold gefragt.

JSW: Wie ist es zu der Idee der Tagung gekommen?

TL: Ausgangspunkt war eine Diskussion in der systemischen Mailingliste der Systemischen Gesellschaft. Das Spannende ist: Nachdem der systemische Ansatz die Anerkennung als wissenschaftlich fundiertes Verfahren hatte, zeigt sich zunehmend ein erneuter Diskussionsbedarf. Vorher ging es fast ausschließlich nur noch um die politische Durchsetzung, was mit einer inhaltlichen Entleerung einherging. Wichtig war Vielen, die Anerkennung als Richtlinienverfahren nicht durch zuviel Kritik am bestehenden System zu gefährden. Jetzt ist wieder mehr Diskussion in der Luft, v.a. zur Frage der Diagnostik – und das war der Startpunkt, an dem Matthias Ohler von der Carl-Auer-Akademie die Idee einer Tagung zu genau diesem Thema einbrachte und meine Kollegen und mich ansprach.

Wir waren uns dann rasch einig, dass Diagnostik ein ziemlich zentrales Thema ist, weil es dabei nicht nur um die zentrale Frage der Anerkennung als Psychotherapieverfahren geht, sondern im Kern um Fragen, die den systemischen Ansatz in seiner Identität sehr stark berühren. Was sind Diagnosen, welchen Stellenwert haben sie, wofür brauchen wir sie? Was passiert, wenn wir in Kontexte geraten, wo es uns abverlangt wird, mit Diagnosen zu arbeiten, die unserer Idee von systemischen Arbeiten gar nicht entsprechen? Was hat das für Konsequenzen für den systemischen Ansatz und die, die damit arbeiten?

Die Situation der systemischen Therapie in Deutschland

JSW: Für uns Österreicher_innen: Was bedeutet denn Richtlinienverfahren?

TL: Über die Anerkennung als Therapieverfahren hinaus bedarf es einer weiteren Anerkennung als Richtlinienverfahren, damit die Therapien mit den Krankenkassen abgerechnet werden können. In Deutschland wird die Psychotherapie komplett von den Kassen bezahlt. Da ist relativ viel Geld im Spiel. Das ist aber auch ein Interessenkonflikt, weil die Summe der Gesamtleistung durch eine Anerkennung nicht erhöht werden wird. Das heißt: Systemiker_innen treten dann in Konkurrenz mit den anderen beiden bereits anerkannten Verfahren, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie.

JSW: Hat die Anerkennung als Richtlinienverfahren abgesehen von der Erstellung einer Diagnose noch weitere Konsequenzen für Durchführung und Inhalte der Therapie selbst?

TL: Das ist eine der interessanten Fragen, die wir uns stellen müssen, da wir von unserer Geschichte her immer eher diagnosekritisch aufgetreten sind. Für mich geht es weniger um die Frage „Diagnose ja oder nein“, sondern um die Frage, was bedeutet eigentlich Diagnostizieren, anhand welcher Kriterien macht man sich ein Bild von dem, was das Problem ist, das es zu bearbeiten gilt? Wenn wir unseren kritischen Blick behalten wollen, können wir viel aus der Geschichte der Verhaltenstherapie lernen, die in den 60er Jahren als entschiedene Kritikerin diagnostischer Verfahren aufgetreten und heute eine der Hauptverfechterinnen der Klassifikationen von ICD und DSM ist. Die ist durch ihren Einstieg ins Gesundheitssystem so mutiert, dass sie ihre Ausgangsposition heute gar nicht mehr erinnert.

Diagnostik als Gefahr?

JSW: Ich fand es spannend, Ihre Ankündigungsbriefe zu lesen (www.wasistderfall.de) und die beschriebene mögliche Gefahr, die durch die Diagnosestellung bestünde. Das hat bei mir als Österreicherin, die gegenüber den Krankenkassen ständig mit Diagnosen arbeiten muss, ein leichtes Kopfschütteln ausgelöst. Wo kommt die Angst her?

TL: Angst ist vielleicht übertrieben. Der spannende Punkt für mich ist: welchen Stellenwert haben Diagnosen überhaupt für die Durchführung von Therapie. Das kann man relativ klar beantworten:   keinen besonders Großen. Ich mache seit 35 Jahren Supervision in der Psychiatrie. Da muss immer eine Diagnose gestellt werden, damit man eine Leistung abrechnen kann. Aber danach interessiert das niemanden mehr. In Hinblick auf die Frage, was ist denn hier der Fall, wie wollen wir daran arbeiten, was bedeutet das therapeutisch, … spielt es keine zentrale Rolle mehr. Laut einer Studie ist für den größten Teil aller ambulant niedergelassen Therapeuten nach einen Jahr nicht mehr bedeutsam, was anfangs die Diagnose war. Für den konkreten Behandlungsverlauf spielt es also keine Rolle, es sei denn man arbeitet hochgradig manualisiert. Und hier ist natürlich auch die wichtige Frage: Wollen wir manualisiert arbeiten?

Insofern, so könnte man sagen, ist Diagnostik wichtig, um im Gesundheitssystem Leistungen abrechnen zu können, darüber hinaus ist sie wichtig, um Forschung machen zu können. Den therapeutischen Nutzen halte ich für begrenzt.

Was aber auf jeden Fall gilt: Wir erzeugen natürlich mit Diagnosen eine bestimmte Realität. Angesichts der Zeitknappheit und der geringen Möglichkeiten, in der alltäglichen Praxis die eigene Arbeit zu reflektieren, besteht hier die Gefahr, die Wirklichkeitskonstruktionen, die wir mit unseren Diagnosen erschaffen, für eine Beschreibung der Realität zu halten. Genau das wollen wir auch auf dem Kongress thematisieren.

Thematische Vielfalt am Kongress

JSW: Wie groß wird der Teil der Tagung sein, der sich spezifisch mit der neuen deutschen Situation befasst?

TL: Der Teil wird relativ klein sein. Wir haben die Kernstruktur des Programms jetzt fertig. Wir werden bestimmte Themenschienen haben, so dass jeder, der sich vor allem für ein bestimmtes Thema interessiert, zu jedem Zeitpunkt des Kongresses die Möglichkeit haben wird, etwas zu diesem Thema zu finden. Wir werden eine politische Schiene haben, bei der es um Fragen der Anerkennung und ihrer rechtlichen, ökonomischen und ethischen Bedingungen geht (u.a. auch um einen Vergleich der Systeme in Deutschland, Österreich und der Schweiz), eine Schiene, in der konkrete Fälle präsentiert werden und erfahrene Kolleg_innen ihre diagnostische Einschätzung aus unterschiedlicher Schulenperspektive einbringen, eine Themenschiene zur Bedeutung von Diagnostik in unterschiedlichen Feldern klinischer Praxis, eine die sich primär mit Kindern und Jugendlichen beschäftigen wird. Eine wird sich mit epistemologischen und erkenntnistheoretischen Fragen beschäftigen und in Workshops wird man lernen können, wie unterschiedliche diagnostische Konzepte praktisch realisiert und angewandt werden können. Wenn man sich nur für eines dieser Themengebiete interessiert, kann man den ganzen Kongress damit zubringen oder man kann zwischen den Schienen wechseln.

Uns ist es sehr wichtig, einen Austausch zwischen den Schulen hin zu bekommen. Wir haben prominente Vertreter_innen unterschiedlicher Richtungen, die ihre Positionen präsentieren werden. Es wird spannend. Wir wünschen uns auch, dass Teilnehmer aus anderen psychotherapeutischen Orientierungen kommen. Unsere Idee ist: so viel Diskussion wie möglich. Es wird wenige Hauptvorträge geben, den größten Teil machen Panels aus, bei denen 2-3 Kolleg_innen in 15-20 Minuten ihre Thesen vortragen und diese dann kontrovers diskutieren. Der Impuls soll auch an die Teilnehmer_innen weiter gehen, als Einladung, miteinander weiter zu diskutieren. Das ist keine Tagung zum Zuhören, man kann seine eigenen Themen reinbringen und sich austauschen. Diese Tagung soll primär Anstöße vermitteln. So kontrovers, wie wir sie aufstellen, ist eh nicht damit zu rechnen, dass man von oben den Stein der Weisen vermittelt bekommt.

Man kann nicht nicht dignostizieren

JSW: Wenn alles so läuft, wie Sie es sich wünschen: mit was für Gedanken gehen die Teilnehmer_innen aus dem Kongress raus?

TL: Die gehen hoffentlich mit dem Gedanken raus: „so habe ich noch nicht über Diagnostik nachgedacht, das ist was Neues für mich“. Es geht darum, dass diejenigen, die glauben, schon alles zu wissen, sagen: „So habe ich das eigentlich noch gar nicht gesehen.“ Und dass die, die sagen: „Diagnostik, damit will ich mich doch gar nicht belasten.“, sagen: „Na, da muss ich vielleicht nochmal anders drüber nachdenken.“ Uns ist schon sehr wichtig, deutlich zu machen, man kann nicht nicht diagnostizieren. Die Idee, wir konzentrieren uns ausschließlich auf die Beobachtung 2. Ordnung und müssen uns dann nicht mehr mit den Beobachtungen 1. Ordnung – und das sind unsere Diagnosen ja zunächst – auseinandersetzen, macht keinen Sinn. Auf jeden Fall erzeugen wir mit unseren Beobachtungen Wirklichkeiten, die dann auch Auswirkungen auf unsere Praxis haben. Wenn das rüber kommt, dann wären wir ziemlich happy.

JSW: Gibt’s noch Bauchweh in Bezug auf einen Aspekt der Tagung?

TL: Eigentlich nicht. Wir haben die Briefe geschrieben und verschickt: Die Resonanz war einfach überwältigend. Unser Gefühl, dass wir ein Thema aufgegriffen haben, an dem sich ganz viel Diskurse überschneiden und verdichten, dass das ein Kristallisationspunkt ist, den wir im Moment in der Debatte brauchen, hat sich voll bestätigt.

JSW: Wie viele Teilnehmer_innen wünschen Sie sich?

TL: Wir freuen uns, wenn 1000 Leute kommen, davon haben wir schon über ein Drittel, die sich bereits angemeldet haben. Und bis 15. Oktober gibt es noch einen weiteren Frühbuchertarif, der genutzt werden kann.

JSW: Wie viele Vortragende wird es geben?

TL: Wir haben jetzt schon über 60 Referent_innen. Und wir werden Anfang September noch einen Call for Workshops machen, da besteht dann auch noch die Möglichkeit, mit einem guten Angebot selber einen Beitrag für den Kongress zu bringen. Das Kernprogramm haben wir jetzt soweit fest gezurrt, es wird im September stehen und auch auf der Webseite einzusehen sein.

JSW: Was ist für Sie noch wichtig?

TL: Wir wünschen uns, sehr viele österreichische Kolleg_innen mit dabei zu haben. In Österreich gibt es eine reiche Erfahrung mit einer große Vielfalt an unterschiedlichen Ansätzen in der Psychotherapie und die österreichischen Systemiker_innen haben viel Erfahrung im Gesundheitswesen, von der wir sehr profitieren können. Als österreichische Vortragende sind Corinna Ahlers, Stefan Geyerhofer und Carmen Unterholzer fix. Wir hoffen, dass noch mehr durch den Call for Workshops dazu kommen und ihre praktische Erfahrung mit der Arbeit mit Diagnosen mit uns teilen.

JSW: Vielen Dank – und alles Gute für die weitere Vorbereitung.

Alle Informationen und Anmeldemöglichkeit unter www.wasistderfall.de

Ein Kommentar

  1. Auf jeden Fall eine interessante Auseinandersetzung. Leider, leider kann ich im Mai am Kongress nicht teilnehmen, habe hier aber einen interessanten, vielleicht auch amüsanten link zum Thema, den ich nicht vorenthalten möchte:
    https://www.youtube.com/watch?v=gfesuNG0-kQ

    Herzliche Grüße
    Holger Forchhammer